医院整改报告6篇医院整改报告 医院检查整改报告关于卫生监督所4月20检查的整改报告一、存在的问题 1.门诊治疗室和住院部治疗室的医疗废物分类收集桶无标识。 2.紫外下面是小编为大家整理的医院整改报告6篇,供大家参考。
篇一：医院整改报告
检查整改报告 关于卫生监督所 4 月 20 检查的整改报告 一、存在的问题1.门诊治疗室和住院部治疗室的医疗废物分类收集桶无标识。
2.紫外线消毒记录无累计时间。
3.门诊治疗室无医疗废物处置记录本。
4.门诊治疗室未设置医疗废物转送桶。
5.住院部治疗室泡手桶无消毒液更换时间标识。
6.住院部病房内患者输液无输液卡。
7.一次性注身器一次以下输液器未索取 生产厂家同批次检验报告单。
8.未公开医德医风监督途径。
9.未 酞 公开将需服务的项目， 显 内容和服务对象。
10 究 .执业人员张文杰执业 奸 地址未及时变更
1 哑 1.未拟定医疗事故月 选 分析制度，中医师查房 卤 制度，中医会诊制度。
其
12.放射工作人员未 咬 佩戴个人剂量计。
13 杨 .未建立放射工作人员 颂 职业健康档案。
14. 鳃 未拟定投诉接待“首诉 君 负责制”。
15. 涉 未建立受赠受助及接受 袋 捐赠情况登记本。
脸 16.未建立不明原因 骗 疾病的病历分析及总结 雀 。
二、原因剖析
1 斋 .对医内感染的预防规 滦 范化缺乏认识和学习。
咳
2.缺乏医疗法律、法 树 规的学习。
3.对医疗 合 设备工作原理认识不够 尔 全面。
4.未加强医德 倒 、医风的学习与教育。
冬
三．整改措施
1. 欲 加强预防医学普及与学 癣 习。在医务人员中全面 玄 强加预防医学知识的学 担 习，提高工作人员的认 曹 识，抓好院内感染的每 板 一个环节，规范每个医 幼 护人员在医疗工作中的 旭 操作流程，避免交叉感 呀 染情况的发生，针对上 捧 级卫生行政部门所检查 窝 出来的问题，如：护理 姓 站泡手桶未标识清楚消 云 毒液更换时间的问题， 插 我们要标明消毒液名称 盏 、浓度以及明显的消毒 犊 液更换时间标签。医疗 询 废物有明确的分类设施 谭 和鲜明、配目的标识， 钟 并且做到废物去向登记 禾 ，做到院内不交叉感染 势 ，院外不污染环境。
刁
2.认真学习医疗法 办 律法规。医护人员做到 省 持证上岗，上岗前接受 巍 医疗发律法规的学习， 趣 积极开展医疗事故的事 泪例学习及医疗事故处理 曼 办法管理的相关内容， 映 建立医疗事故月分析制 益 度，中医师查房制度、 哄 中医会诊制度。根据本 技院实际情况，门诊与住 者 院部协调操作，做到每 镜 一位门诊轮流患者都有 歼 输液登记，护士站与输 辈 液患者都各持输液卡， 句全面落实三查七对制度 儿 。
3.合理、规范 致 使用医疗设备。对本院 谅 的医疗设备进行规范化 重 的管理，设备使用每次 凶 的运行情况、设备维护 患 情况登记在册，了解医 景 疗设备工作原理，做到 秩 医务人员与设备“知已 蜂 知彼”，工作人员要有 漳 防护，设备要常维护。
滔 针对本次上能行政主管 威 部门所提出的问题，如 袄 ：紫外线消毒灯管的累 阔 计时间，放射工作人员 孵 佩戴个人计量计等情况 拥 ，
立即整改。每根 彼 新紫处线消毒管有效消 疫 毒时间大约有5000 恍 小时，累计时间一到， 谭 马上更换。放射工作人 域 员建立个人健康档案， 耶 定期体检。关于佩戴个 算 人计量设备情况，已提 皆 交主管领导协调解决。
易 完善了一次性用品的使 赣 用管理。
4.加强 英 医德、医风建设，增强 搂 全心全意为人民服务的 方观念。良好的医德医风 骨 是一种动力，它能引导 蹲 每一位医务人员去为能 抵 够更好的解除患者病痛 痔 而更加努力学习业务。
诸在大力加强医德、医风 巳 建设的同时，我们也要 轻 认真、虚心接群众对我 嗽 们的监督，公开我们的 柑 服务项目，建立完整的 茶监督途径，设立医德、 曰 医风监督小组，由院长 些 担认医德医风监督组长 盯 ，副院长和相关负责同 遗 志为成员，认真落实医 穷德医风监督工作。今后 攒 ，我们将改变以往不良 正 习气，规范我们的服务 堡 工作，加强相关知识的 怠 学习，提高我们的综合 搂素质，以适应现阶段医 寅 疗卫生服务工作的重点 熬 要求与发展，同时，严 隶 格遵守服务规范，从各 咱 个方面促进医疗服务工 淖 作的发展。以上内容， 脊 请上级领导提出宝贵指 沿 导意见。
附件一：
天堂 槐 镇卫生院医疗事故月分 彝 析制度
为了确保医 毁 院各科室医疗服务过程 佣 能够安全有序的进行， 讯 由院长、业务副院长及 毅 各科室负责同志成立医 馒 疗事故分析小组。
娄 1.每月进行医院医疗 束 服务过程中所存在的问 返 题进行分析、即时解 决 键 问题。
2.各科室 斑 负责同志对本科室在实 宏 际工作中所存在的问题 团 作出归 纳总结。
3 展 .组织医务人员学习医 迎 疗法律、法规，医疗事 辑 故处理条理。
4. 扎 对在医疗服务过程中违 虽 反操作的人员进行批评 庶 与教育。
5.不定 舅 时检查医疗操作情况。
砸 特别是对一些操作风险 摇大的诊疗活
动的医 诊 患沟通情况、谈化记录 笑 、操作规范、操作记录 吱等方面进行随机检查。
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6.遇到不能解决 箕 的问题，即时上报上级 揩 主管部门，协调解决。
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7.重点对每月医 虹 疗质量、医疗服务、病 绍 历书写规范、
临床合理 份 用 药等进行分析评议。
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8.每月由院长主 屹 持召开一次全院医疗质 招 量和安全分析评议会。
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附件二 中医师会诊制度 堑
1.凡遇证情复杂 拄 等疑难重危病证，应即 双 时申请会诊。
２．重危 赊 或急诊会诊，必须随请 若 随到。
３．会诊发 袖 生异议时，主持人决定 拭 会诊意见及其治疗方案 淬 。
４．科内会诊由 镇 经治医生或主治医师提 闸 出，主任医师主持并召 绦 集有关医务人员参加， 熔 经治医师做好详细会诊 洲 记录。
５．科室间 抡 会诊由经治医师提出， 鸣 主治医师同意，填写会 翅 诊单，被邀科室应指派 抱 主治医师以上人员前往 厄 ，会诊要在两天内完成 伯 。
６．院内会诊由 筑 主任医师提出并主持， 崖 重大会诊需经医务科同 余 意，邀请有关人员参加 欠 。会诊时，医务科要有 浪 人参加。
７．需院 殃 外会诊的疑难病症，由 嚣 主任医师提出，经医务 士 科同意，并与有关医院 隅 联系，应邀医院指派主 骚 治医师以上人员前往会 盐 诊，会诊由申请科的主 穗 任医师主持。
８． 镶 无论院内、院外、科室 湛 间或科内会诊，会诊前 祸 经治医生及主治医师， 吱 应准备好四诊摘要及有 嘘 关材料。会诊中要充分 邪 讨论，做好记录，最后 迈 由主持人进行总结。
附 羹 件三 中医师查房制度
助
１．中医主任、副主 霜 任医师查房，应有主治 凋 医师、住院医师、护士 舶 长和有关人员参加。中 酪 医主任医师每周查房１ 螟 －２次，中医主治医师 告 每周查房２次，对每个 玄 病人至少查１次。住院 郴 医师每日至少查房２次 玖 。
２．对危重病员 濒 ，住院医师随时观察病 咽 员的神色形态及生命体 洪 征的变化，发现异常情 鸽 况应及时处理，必要时 贪 可请示上级医师。
聋 ３．中医医师要报告简 题 要病历，当前病情及所 间 用过的药物，提出需要 低 解决的问题。主任或主 绒 治医师可根据情况作必 莽 要的检查和病情分析， 涵 作出肯定性的指示。
4 已 ．查房内容
主任医 握 师查房：要求解决疑难 剧 病例，审查新入院、危 致重病员的诊断及治疗计 睛 划，审查医嘱、病历及 问 辩证施治情况，听取医 肤 师、护士对诊疗、护理 巨 的意见。
主治医师 翠 查房：要求对新入院、 愈 危重、诊断未明、分型 剑 不清、治疗效果不好的 瘴 病员进行重点检查，听 聘 取医师和护士的反映， 毅 倾听病员的陈述，检查 扭 病历并纠正其中错误
的 殖 记录，了解病员的病情 壳 变化，检查医嘱执行情 绣 况及治疗效果，决定出 眼 、转院问题。
住院 朋 医师查房、要求重点巡 板 视危重、疑难、待诊断 驾 、新入院、手术后的病 豫 员，同时巡视一般病员 瞅 用药及综合疗法后的病 绽 情变化，辅助检查材料 每 ，提出进一步检查或治 勒 疗意见，检查当天医嘱 辈 执行情况，给予必要的 从 临时医嘱，开写次晨特 列 殊检查的医嘱，了解病 队 员的饮食爱好与疾病的 远 关系，主动征求病员对 甘 医疗、护理、生活起居 岩 等方面的意见。对上级 汤 医师的指示要认真执行 前 ，有疑难问题及病情突 椽 然恶化者，随时向主任 涉 医师报告。
篇二：医院整改报告
整改报告模板(共 11 篇)一、 存在的问题
1. 门诊治疗室和住院部治疗室的医疗废物分类收集桶无标识。
2. 紫外线消毒记录无累计时间。
3. 门诊治疗室无医疗废物处置记录本。
4. 门诊治疗室未设置医疗废物转送桶。
5. 住院部治疗室泡手桶无消毒液更换时间标识。
6. 住院部病房内患者输液无输液卡。
7. 一次性注身器一次以下输液器未索取
生产厂家同批次检验报告单。
8. 未公开医德医风监督途径。
9. 未公开将需服务的项目，内容和服务对象。
10. 执业人员张文杰执业地址未及时变更
11. 未拟定医疗事故月分析制度，中医师查房制度，中医会诊制度。
12. 放射工作人员未佩戴个人剂量计。
13. 未建立放射工作人员职业健康档案。
14. 未拟定投诉接待“首诉负责制”。
15. 未建立受赠受助及接受捐赠情况登记本。
16. 未建立不明原因疾病的病历分析及总结。
二、 原因剖析
1. 对医内感染的预防规范化缺乏认识和学习。
2. 缺乏医疗法律、法规的学习。
3. 对医疗设备工作原理认识不够全面。
4. 未加强医德、医风的学习与教育。
三．整改措施
1.加强预防医学普及与学习。在医务人员中全面强加预防医学知识的学习，提高工作人员的认识，抓好院内感染的每一个环节，规范每个医护人员在医疗工作中的操作流程，避免交叉感染情况的发生，针对上级卫生行政部门所检查出来的问题，如：护理站泡手桶未标识清楚消毒液更换时间的问题，我们要标明消毒液名称、浓度以及明显的消毒液更换时间标签。医疗废物有明确的分类设施和鲜明、配目的标识，并且做到废物去向登记，做到院内不交叉感染，院外不污染环境。
2.认真学习医疗法律法规。医护人员做到持证上岗，上岗前接受医疗发律法规的学习，积极开展医疗事故的事例学习及医疗事故处理办法管理的相关内容，建立医疗事故月分析制度，中医师查房制度、中医会诊制度。根据本院实际情况，门诊与住院部协调操作，做到每一位门诊轮流患者都有输液登记，护士站与输液患者都各持输液卡，全面落实三查七对制度。
3.合理、规范使用医疗设备。对本院的医疗设备
进行规范化的管理，设备使用每次的运行情况、设备维护情况登记在册，了解医疗设备工作原理，做到医务人员与设备“知已知彼”，工作人员要有防护，设备要常维护。针对本次上能行政主管部门所提出的问题，如：紫外线消毒灯管的累计时间，放射工作人员佩戴个人计量计等情况，
立即整改。每根新紫处线消毒管有效消毒时间大约有5000 小时，累计时间一到，马上更换。放射工作人员建立个人健康档案，定期体检。关于佩戴个人计量设备情况，已提交主管领导协调解决。完善了一次性用品的使用管理。
4.加强医德、医风建设，增强全心全意为人民服务的观念。良好的医德医风是一种动力，它能引导每一位医务人员去为能够更好的解除患者病痛而更加努力学习业务。在大力加强医德、医风建设的同时，我们也要认真、虚心接群众对我们的监督，公开我们的服务项目，建立完整的监督途径，设立医德、医风监督小组，由院长担认医德医风监督组长，副院长和相关负责同志为成员，认真落实医德医风监督工作。
今后，我们将改变以往不良习气，规范我们的服务工作，加强
相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗卫生服务工作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展。以上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。
附件一：
天堂镇卫生院医疗事故月分析制度
为了确保医院各科室医疗服务过程能够安全有序的进行，由院长、业务副院长及各科室负责同志成立医疗事故分析小组。
1. 每月进行医院医疗服务过程中所存在的问题进行分析、即时解
决问题。
2. 各科室负责同志对本科室在实际工作中所存在的问题作出归
纳总结。
3. 组织医务人员学习医疗法律、法规，医疗事故处理条理。
4. 对在医疗服务过程中违反操作的人员进行批评与教育。
5. 不定时检查医疗操作情况。特别是对一些操作风险大的诊疗活
动的医患沟通情况、谈化记录、操作规范、操作记录等方面进
行随机检查。
6. 遇到不能解决的问题，即时上报上级主管部门，协调解决。
7. 重点对每月医疗质量、医疗服务、病历书写规范、临床合理用
药等进行分析评议。
8. 每月由院长主持召开一次全院医疗质量和安全分析评议会。
中医师会诊制度
1.
凡遇证情复杂等疑难重危病证，应即时申请会诊。
２．重危或急诊会诊，必须随请随到。
３．会诊发生异议时，主持人决定会诊意见及其治疗方案。
４．科内会诊由经治医生或主治医师提出，主任医师主持并召集有关 医务人员参加，经治医师做好详细会诊记录。
５．科室间会诊由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，被邀 科室应指派主治医师以上人员前往，会诊要在两天内完成。
６．院内会诊由主任医师提出并主持，重大会诊需经医务科同意，邀 请有关人员参加。会诊时，医务科要有人参加。
７．需院外会诊的疑难病症，由主任医师提出，经医务科同意，并与 有关医院联系，应邀医院指派主治医
师以上人员前往会诊，会诊由申请科 的主任医师主持。
８．无论院内、院外、科室间或科内会诊，会诊前经治医生及主治医 师，应准备好四诊摘要及有关材料。会诊中要充分讨论，做好记录，最后 由主持人进行总结。
中医师查房制度
１．中医主任、副主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和有 关人员参加。中医主任医师每周查房１－２次，中医主治医师每周查房２次，对每个病人至少查１次。住院医师每日至少查房２次。
２．对危重病员，住院医师随时观察病员的神色形态及生命体征的变 化，发现异常情况应及时处理，必要时可请示上级医师。
３．中医医师要报告简要病历，当前病情及所用过的药物，提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况作必要的检查和病情分析，作出肯定性的指示。
4．查房内容
主任医师查房：要求解决疑难病例，审查新入院、危重病员的 诊断及治疗计划，审查医嘱、病历及辩证施治情况，听取医师、护士对诊 疗、护理的意见。
主治医师查房：要求对新入院、危重、诊断未明、分型不清、 治疗效果不好的病员进行重点检查，听取医师和护士的反映，倾听病员的 陈述，检查病历并纠正其中错
误的记录，了解病员的病情变化，检查医嘱 执行情况及治疗效果，决定出、转院问题。
住院医师查房、要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、 手术后的病员，同时巡视一般病员用药及综合疗法后的病情变化，辅助检查材料，提出进一步检查或治疗意见，检查当天 医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，开写次晨特殊检查的医嘱，了解病 员的饮食爱好与疾病的关系，主动征求病员对医疗、护理、生活起居等方 面的意见。对上级医师的指示要认真执行，有疑难问题及病情突然恶化者 ，随时向主任医师报告。
XXXX 医院年度校验整改报告
XXXX 年 XX 月ＸＸ日，XX 市卫生局专家组在对我院年度校验检查中，发现了我们工作中存在的许多问题，并及时下发了整改通知书。接到整改通知书后，我院领导非常重视，马上召开全院中层干部会议，在会上通报了检查中出现的问题，针对整改通知书中提出的主要问题进行了彻底的反思，使大家深刻认识到了问题的严重性。带领大家对存在的每一个问题逐一进行认真分析并提出有针对性的整改措施。把整改措施落实到各职能部门及科室，制订了切实可行的整改计划、实施方案，明确责任人及完成时间。现将整改措施报告如下：
1.加强医护人员的素质教育，做到依法执业。对
存在的异地执业现象，及时变更执业地点。在变更之前加强监督，不安排单独值班，并统一保管执业证书。
2.加强医护人员人才梯队建设，培养专科护理。选派优秀人员到上级医院进修学习的同时，加强院内培训，提高专业素质，引进优秀人才充实人才队伍，全面提高医护管理水平和服务质量。
3.规范手术室、治疗室的布局，做到区域划分合理，物品放置规范，标识醒目。治疗室严格禁止放置个人物品。
4.统一思想，严格管理加大处罚力度，规范进入手术室、治疗室人员着装，严禁着装不整人员进入治疗室，严格执行无菌技术操作规程。
5.进行急救药品、物品、器材专项检查，杜绝一切过期物品，配足配齐所需急救药品、物品、仪器设备，仪器定期保养，保持清洁，使
处于随时可用状态。请来专业人员定制、检修氧气筒的固定设备，牢固固定。规范交接班制度，并定期检查。
6.医疗废物严格分类收集，针头使用锐器盒，绝对杜绝针管重复使用。
7.加强病房管理，每天上午、下午两次整理房间，加强病房巡视，规范床单位放置，及时清理多余物品，做好夏季蚊蝇灭除工作。
8.对于血透室立即停业整顿，积极进行整改。医院积极创造条件，加大硬件投入，进行人员专门培训。待条件成熟，取得相关资质后再予上岗。
9.充分发挥医疗质量管理委员会的作用，督促、检查医疗工作机整改措施落实情况。对在检查中出想的违规现象，进行通报批评的同时，严格处罚措施，并帮助其定期改正。
XXXX 医院
ＸＸＸＸ年 XX 月ＸＸ日
××医院卫生监督检查整改报告
××卫生局卫生监督所：
×年×月×日，由市县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗废物和放射执业管理方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院在医疗废物管理和放射执业管理方面存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：
一、医疗废物管理整改措施
1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。
成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理科、总务后勤及各临床、医技科室
的负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。
设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时向有关人员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、
到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。
重新梳理医疗废物管理的各个环节和细节，进一步健全我院医疗废物管理制度。建立医疗废物管理责任制，明确医院院长为我院医疗废物管理工作的第一责任人，全面负责医院医疗废物管理的领导工作。
2、完善医疗废物处置工作流程。
根据《医疗废物管理条例》相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了《××医院医疗废物处置流程图》，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、指导各科室按照《医疗废物分类目录》的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。
3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。
购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护
用品，以保障相关工作人员的职业卫生安全。
4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。
鉴于我院科室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的实际情况，利用现有地点，设置了一间专用的小型医疗废物
暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。
5、完善登记资料，严格档案管理。
制作《××医院医疗废物处置交接登记表》，对医疗废物的产生科室、
二、放射管理整改措施
1、加强领导，完善管理组织及管理制度。
成立了辐射安全与防护领导小组，由院长全面负责辐射安全防护领导工作，进一步加强领导、落实责任；制定辐射安全保卫制度，指定专人负责射线装置管理，落实安全责任制；制定并及时修订辐射安全管理规定、X 射线机运行安全操作规程、防护与安全设备维护与维修制度、个人剂量监测规定、辐射工作人员培训管理制度、辐射工作人员个人剂量管理制度、辐射事故应急方案等。设置放射防护管理机构，配备专职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度、对本单位《放射工作人员证》中个人剂量监测、职业健康体检等项目信息及时记录并管理。
2、强化防护措施，保障诊疗安全。
我院严格按照要求在放射诊疗工作场所设置电离辐射警告标志和工作指示灯，配备工作人员和受检者个人防护用品，并按规定使用。放射诊疗设备和放射诊疗工作场所每年由市级以上卫生行政部门资质认证的检测机构进行一次状态检测和放射防护检测，以保证影像质量和防护安全。放射工作人...
篇三：医院整改报告
整改报告范文篇一：医院卫生监督检查整改报告
×× 医院卫生监督检查整改报告
×× 卫生局卫生监督所：
× 年× 月×日，由市县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗废物和放射执业管理方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院在医疗废物管理和放射执业管理方面存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：日，由市县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗废物和放射执业管理方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院在医疗废物管理和放射执业管理方面存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：
一、医疗废物管理整改措施
1 、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。
成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理科、总务后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理科、总务后勤及各临床、医技科室的负责人。明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。
设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时向有关人设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时向有关人
员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。同时通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、
到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。
重新梳理医疗废物管理的各个环节和细节，进一步健全我院医疗废物管理制度。建立医疗废物管理责任制，明确医院院长为我院医疗废物管理工作的第一责任人，全面负责医院医疗废物管理的领导工作。重新梳理医疗废物管理的各个环节和细节，进一步健全我院医疗废物管理制度。建立医疗废物管理责任制，明确医院院长为我院医疗废物管理工作的第一责任人，全面负责医院医疗废物管理的领导工作。
2 、完善医疗废物处置工作流程。
根据《医疗废物管理条例》相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了《根据《医疗废物管理条例》相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了《××医院医疗废物处置流程图》，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、指导各科室按照《医疗废物分类目录》的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。医院医疗废物处置流程图》，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。规范、指导各科室按照《医疗废物分类目录》的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。
3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。
购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生安全。购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生安全。
4 、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。
鉴于我院科室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的实
际情况，利用现有地点，设置了一间专用的小型医疗废物
暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。暂存间。其外张贴医疗废物警示标识，其内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。
5 、完善登记资料，严格档案管理。
制作《××医院医疗废物处置交接登记表》，对医疗废物的产生科室、来源、种类、数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保存三年以上备查。医院医疗废物处置交接登记表》，对医疗废物的产生科室、来源、种类、数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保存三年以上备查。
二、放射管理整改措施
1 、加强领导，完善管理组织及管理制度。
成立了辐射安全与防护领导小组，由院长全面负责辐射安全防护领导工作，进一步加强领导、落实责任；制定辐射安全保卫制度，指定专人负责射线装置管理，落实安全责任制；制定并及时修订辐射安全管理规定、成立了辐射安全与防护领导小组，由院长全面负责辐射安全防护领导工作，进一步加强领导、落实责任；制定辐射安全保卫制度，指定专人负责射线装置管理，落实安全责任制；制定并及时修订辐射安全管理规定、X 射线机运行安全操作规程、防护与安全设备维护与维修制度、个人剂量监测规定、辐射工作人员培训管理制度、辐射工作人员个人剂量管理制度、辐射事故应急方案等。设置放射防护管理机构，配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度、对本单位《放射工作人员证》中个人剂量监测、职业健康体检等项目信息及时记录并管理。射线机运行安全操作规程、防护与安全设备维护与维修制度、个人剂量监测规定、辐射工作人员培训管理制度、辐射工作人员个人剂量管理制度、辐射事故应急方案等。设置放射防护管理机构，配备专（兼）职的管理人员，负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，制定并落实放射诊疗和放射防护管理制度、对本单位《放射工作人员证》中个人剂量监测、职业健康体检等项目信息及时记录并管理。
2 、强化防护措施，保障诊疗安全。
我院严格按照要求在放射诊疗工作场所设置电离辐射警告标志和工作指示灯，配备工作人员和受检者个人防护用品，并按规定使用。放射诊疗设备和放射诊疗工作场所每年由市级以上卫生行政部门资质认证的检测机构进行一次状态检测和放射防护检测，以保证影像质量和防护安全。放射工作人员上岗前进行放射防护和有关法律知识培训，经岗前职业健康检查合格，办理《放射工作人员证》，方可从事放射工作。放射工作人员上岗后定期进行放射防护和有关法律知识培训，定期进行职业健康检查，建立培训档案和健康监护档案。放射工作人员正确佩戴个人剂量计，并按期进行个人剂量监测，建立并终生保存个人剂量监测档案。以上措施多措并举，即有效地避免了受检者不必要的意外照射，又很好地保护了我们工作人员的身体健康。我院严格按照要求在放射诊疗工作场所设置电离辐射警告标志和工作指示灯，配备工作人员和受检者个人防护用品，并按规定使用。放射诊疗设备和放射诊疗工作场所每年由市级以上卫生行政部门资质认证的检测机构进行一次状态检测和放射防护检测，以保证影像质量和防护安全。放射工作人员上岗前进行放射防护和有关法律知识培训，经岗前职业健康检查合格，办理《放射工作人员证》，方可从事放射工作。放射工作人员上岗后定期进行放射防护和有关法律知识培训，定期进行职业健康检查，建立培训档案和健康监护档案。放射工作人员正确佩戴个人剂量计，并按期进行个人剂量监测，建立并终生保存个人剂量监测档案。以上措施多措并举，即有效地避免了受检者不必要的意外照射，又很好地保护了我们工作人员的身体健康。
×× 医院
× 年× 月× 日
篇二：医院检查整改报告
关于卫生监督所 4 月 月 20 检查的整改报告
一、 存在的问题
1. 门诊治疗室和住院部治疗室的医疗废物分类收集桶无标识。门诊治疗室和住院部治疗室的医疗废物分类收集桶无标识。
2. 紫外线消毒记录无累计时间。
3. 门诊治疗室无医疗废物处置记录本。
4. 门诊治疗室未设置医疗废物转送桶。
5. 住院部治疗室泡手桶无消毒液更换时间标识。
6. 住院部病房内患者输液无输液卡。
7. 一次性注身器（20090812 ）一次以下输液器（20100219）未索取）未索取
生产厂家同批次检验报告单。
8. 未公开医德医风监督途径。
9. 未公开将需服务的项目，内容和服务对象。
10. 执业人员张文杰执业地址未及时变更
11. 未拟定医疗事故月分析制度，中医师查房制度，中医会诊制度。未拟定医疗事故月分析制度，中医师查房制度，中医会诊制度。
12. 放射工作人员未佩戴个人剂量计。
13. 未建立放射工作人员职业健康档案。
14. 未拟定投诉接待“ 首诉负责制” 。
15. 未建立受赠受助及接受捐赠情况登记本。
16. 未建立不明原因疾病的病历分析及总结。
二、 原因剖析
1. 对医内感染的预防规范化缺乏认识和学习。
2. 缺乏医疗法律、法规的学习。
3. 对医疗设备工作原理认识不够全面。
4. 未加强医德、医风的学习与教育。
三．整改措施
1.加强预防医学普及与学习。在医务人员中全面强加预防医学知识的学习，提高工作人员的认识，抓好院内感染的每一个环节，规范每个医护人员在医疗工作中的操作流程，避免交叉感染情况的发生，针对上级卫生行政部门所检查出来的问题，如：护理站泡手桶未标识清楚消毒液更换时间的问题，我们要标明消毒液名称、浓度以及明显的消毒液更换时间标签。医疗废物有明确的分类设施和鲜明、配目的标识，并且做到废物去向登记，做到院内不交叉感染，院外不污染环境。加强预防医学普及与学习。在医务人员中全面强加预防医学知识的学习，提高工作人员的认识，抓好院内感染的每一个环节，规范每个医护人员在医疗工作中的操作流程，避免交叉感染情况的发生，针对上级卫生行政部门所检查出来的问题，如：护理站泡手桶未标识清楚消毒液更换时间的问题，我们要标明消毒液名称、浓度以及明显的消毒液更换时间标签。医疗废物有明确的分类设施和鲜明、配目的标识，并且做到废物去向登记，做到院内不交叉感染，院外不污染环境。
2.认真学习医疗法律法规。医护人员做到持证上岗，上岗前接受医疗发律法规的学习，积极开展医疗事故的事例学习及医疗事故处理办法管理的相关内容，建立医疗事故月分析制度，中医师查房制度、中医会诊制度。根据本院实际情况，门诊与住院部协调操作，做到每一位门诊轮流患者都有输液登记，护士站与输液患者都各持输液卡，全面落实三查七对制度。（附件一、二、三）认真学习医疗法律法规。医护人员做到持证上岗，上岗前接受医疗发律法规的学习，积极开展医疗事故的事例学习及医疗事故处理办法管理的相关内容，建立医疗事故月分析制度，中医师查房制度、中医会诊制度。根据本院实际情况，门诊与住院部协调操作，做到每一位门诊轮流患者都有输液登记，护士站与输液患者都各持输液卡，全面落实三查七对制度。（附件一、二、三）
3.合理、规范使用医疗设备。对本院的医疗设备进行规范化的管理，设备使用每次的运行情况、设备维护情况登记在册，了解医疗设备工作原理，做到医务人员与设备合理、规范使用医疗设备。对本院的医疗设备进行规范化的管理，设备使用每次的运行情况、设备维护情况登记在册，了解医疗设备工作原理，做到医务人员与设备“知已知彼知已知彼”，工作人员要有防护，设备要常维护。针对本次上能行政主管部门所提出的问题，如：紫外线消毒灯管的累计时间，放射工作人员佩戴个人计量计等情况，，工作人员要有防护，设备要常维护。针对本次上能行政主管部门所提出的问题，如：紫外线消毒灯管的累计时间，放射工作人员佩戴个人计量计等情况，
有 立即整改。每根新紫处线消毒管有效消毒时间大约有 5000小时，累计时间一到，马上更换。放射工作人员建立个人健康档案，定期体检。关于佩戴个人计量设备情况，已提交主管领导协调解决。完善了一次性用品的使用管理（生产厂家检验报告单）。小时，累计时间一到，马上更换。放射工作人员建立个人健康档案，定期体检。关于佩戴个人计量设备情况，已提交主管领导协调解决。完善了一次性用品的使用管理（生产厂家检验报告单）。
4.加强医德、医风建设，增强全心全意为人民服务的观念。良好的医德医风是一种动力，它能引导每一位医务人员去为能够更好的解除患者病痛而更加努力学习业务。在大力加强医德、医风建设的同时，我们也要认真、虚心接群众对我们的监督，公开我们的服务项目，建立完整的监督途径，设立医德、医风监督小组，由院长担认医德医风监督组长，副院长和相关负责同志为成员，认真落实医德医风监督工作。加强医德、医风建设，增强全心全意为人民服务的观念。良好的医德医风是一种动力，它能引导每一位医务人员去为能够更好的解除患者病痛而更加努力学习业务。在大力加强医德、医风建设的同时，我们也要认真、虚心接群众对我们的监督，公开我们的服务项目，建立完整的监督途径，设立医德、医风监督小组，由院长担认医德医风监督组长，副院长和相关负责同志为成员，认真落实医德医风监督工作...
篇四：医院整改报告
巡查工作整改报告 尊敬的卫生局领导：感谢 2016 年 7 月 20 日太原市晋源区医政处领导和各位专家组老师对我院申请的《医疗机构执业许可证》年度检验进行现场审查，针对存在的问题，2016 年 7 月 27 日我院召开科室负责人会议，对存在的问题进行讨论，并提出整改措施。现将整改情况报告如下：
一、 存在的问题：
1、 处方书写不规范，抗生素使用欠规范，交接班记录欠规范。
2、 检验科未开展室间质评。
3、 高危药品标识不清，护理制度及操 作 作规程熟悉度欠佳。
4、 诊疗室设置欠合理，无洗手 设 设施。手术器械包内器械清洗不 洁，有锈迹。
二、 整 整改措施：
1、 严格按照《处方管理规范》的要求书 写 写处方； 2、 对急、危、重病患者要严格按照《十五 项 项医疗核心制度》中 的医生交接班制度进行交接班。交 接 接的医师双方必须进行责任交接班签字，并注明日期和时 间 间。
3、 严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》的 有 有关规定使用抗 菌素。积极投资建设细菌培养室，开展 临 临床微生物检测与细菌的耐药监测工作，以达到进一步合 理 理使用抗菌素。
4、 治疗室药品摆放要合理、规范， 高 高危药品要有红色标识。
5、 加强学习护理制度及护 理 理操作规程，使每个护士都熟知。
6、 治疗室尽快安 装 装洗手池。
7、 手术器械严格按照《消毒技术规范》 规 规定进行清洗、消毒。
打开手术包若发现器械不洁则禁 止 止使用，立即更换器械包。
8、 送检验科人员外出培 训 训，学习有关质量控制等方面的内容。
今后我们积极主 动 动做好各项服务工作，加强相关法律法规的学习，认真做 好 好院内自查，及时发现问题，及时解决问题。严格遵守服 务 务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展，以上内容 ， ，敬请领导提出宝贵指导意见。
*****医院 20 1 16 年 7 月 28 日 xx 医院 2016 年“福建省大型 医 医院巡查工作”自查报告为了配合福建省卫计委开展大型 医 医院巡查活动，根据福建省
卫计委关于 印发《福建省大 型 型医院巡查工作实施方案》文件精神， 我院高度重视， 结 结合我院实际情况开展了自查行动，现将医疗方面自查情 况 况 总结如下：
一、各项工作开展情况 切实维护人民 群 群众健康权益。
1、推进医疗机构检查、检验结果互认 。
。2016 年我院建立《南安市 xx 医院 临床检查结果 互 互认制度》，规定同级医疗机构检查、检验结果互相认可 ， ，减 少不必要的重复检查，减轻患者经济负担。
2、 合 合理检查、合理治疗、合理用药。
2016 年 1 月，医 院院制定并下发了 《南安市 xx 医院药品管理制度》，明 确 确了我院药品引进、抗菌药物使用、 基本药物使用等方 面 面的具体规定。医院由业务院长牵头，医务科、药剂科、 质控科等相关科室组成业务查房小组，每周一至周六到临 床 床科室业务查房， 对科室合理检查、合理治疗、合理用 药 药情况进行监督检查并现场点评，发现
问题及时整改。
医 医务科、药剂科每月组织处方点评、病历评比，并将点评 评 评 比结果进行全院通报公示，并纳入科室绩效考核管理 ， ，临床用药管理委员会 定期开会分析总结，促进药品管 理 理制度落到实处。
3、积极开展健康教育、健康咨询和 义 义诊活动。要求全院医护人员 对住院病 人入院后首先 进 进行健康教育，健康指导。对门诊病人进行健康教育，同 时 时利 用电视、公共宣传栏、院报、义诊、医院网及微信 公 公众号等形式对全民进行 健康教育，高血压日、糖尿病 日 日、爱眼日等进行义诊活动并进行健康宣教。
支持和指 导 导下级医疗机构，支援基层卫生服务发展。
1、落实《 福 福建省深化城乡医院对口支援工作实施意见》要求，对口 支 支援乡 镇卫生院。将卫生支农工作列入目标责任体制与 医 医院年度工作计划，制定了 《南安市 xx 医院对口支援 乡 乡镇卫生院工作实施方案》，成立了以许建军院 长为组 长 长的卫生支农领导小组，完成了卫生下乡、对口支援、组 派 派医疗队等
政府指令性任务，为大型社会公益性活动提 供 供了医疗保障。2016-2016 年共 计参加了由市 政 政府、市卫计委指派的高招、中招、征兵体检等医疗服务 ； ；完 成了南安市石博会、农博会等大型会议的医疗保障 任 任务。参加了防汛医疗救 护应急演练等公益性活动。与 福 福医大附属第二医院结成协作关系，签订了双 向转诊协 议 议，福医大附属二院骨科每周派一名专家来我院坐诊，病 人 人不出远 门即可通过我院享受到三级医院专家诊疗服务 ， ，受到广大患者的好评与认 可。
开展临床路径、规范 化 化诊疗、单病种质量控制等工作。
积极开展临床路径及 单 单病种付费工作，2016 年根据国家卫计委有关文件精
神，制定了我院临床路径实施方案，并对医务人员进行 了了培训，截止 2016 年 5 月我院共制定临床路径 78 条 条，病种数 100 多个，每月定期对临床路径 的实施进 行 行分析评价。
开展住院医师规范化培训工作。
201 6 6 年度共组织 5 人参加住院医师规范化培训。
医院设置 、 、功能和任务复核区域卫生规划和医疗机构设置规范化的 定 定 位要求。
1、承担急危重症和疑难疾病的诊疗，实 行 行急诊患者按病情轻重分级分类处 置，对急性 心脑血 管 管疾病、严重创伤、急危重孕产妇、急危重老年患者、急
危重儿科患者，先救治、后缴费，保证第一时间救治急 危危重患者 2、制定了《南安市 xx 医院突发公共卫生事 件 件应急预案》，参加上级指派的 医疗紧急救治体系，接 受 受政府指令性突发公共卫生事件紧急医疗救援工作等 公 共 共卫生服务。
制定和实施人才发展规划，加强人才培养 和 和梯队建设。建立了卫生技 术人才培养实施方法，每年 定 定期进行全院医务人员“三基三严”培训并考
试，保证 全 全员达标。
围绕患者为中心，建立科学的医院管理体系 ， ，确保患者安全。
1、制定年度医院质量与安全管理工 作 作计划、质量管理和持续改进方案，定 期总结工作进展 情 情况。2016 年 8 月份，我院成立质量控制科，由 xx 任 任质控 科科长，协同相关科室定期到各科室督导检查， 各 各科室成立质控小组，定期 对各科室质量控制情况上报 ， ，发现问题及时整改。
2、2016 年度我院共组织全 员 员进行法律法规、医疗质量、患者安全等相关 知识培训 6 6 次，2016 年已组织 2 次，要求医务人员对每位新入 院 院 病人都要 进行健康宣教和安全教育，医务科不定期 进 进行督导检查。
加强临床重点专科建设，提高医院核心 竞 竞争力。
1、制定了《南安市 xx 医院重点学科和特色 专 专科发展规划》，申请建立骨科、内科做为医院重点专科 。
。通过加大对重点专 科政策倾斜、 设立独立病区、合 理 理的科室布局、设置专项资金、购置医疗
设备、培养 人 人才等，在人、财、物方面给予重点支持。
2、制定了 《 《南安市 xx 医院全面提升医院综合能力工作实施方案》 ， ， 预定 利用 2016-2017 年 3 年时间，实现医 院 院管理法制化、科学化、规范 化、信 息化，全面提升 我 我院综合能力。
加强急诊绿色通道管理，及时救治急危 重 重症患者。
1、合理调配资源。抽调临床科室骨干医师 到 到急诊科轮转，增强急诊急 救能 力；急救设备和药品 标 标准化管理，医护人员操作正规。
2、落实首诊负责制 ， ，严禁推诿、拒诊急诊患者；完善科室与科室之间环 节
流程，保证各环节服务接口衔接紧密，保持连续性服务 流流程顺畅、便捷、 合理，确保了“急诊绿色通道”的畅 通 通。
3、建立无主病人救治流程，对不明身份的无主病 人 人，及时救治同时上报 医 务科或院总值班，按照救治 流 流程对无主病人进行救治，严禁拒绝、推诿或 拖延救治 情 情况发生。
优化医疗服务系统与流程。
1、调整了检 验 验科人力资源及检验报告流程，缩短患者等候时间，为患 者 者提 供了方便、快捷的检查结果查询服务。
2、20 1 16 年我院平均住院日为天，2016 年 4 月平均住院日 为 为
天，较上一年度缩短。
3、患者入、出院事项实 行 行了门诊告知或者床边告知。并在病房显著粘贴出 入院 流 流程，为患者提供入、出院手续办理及结算时间预约安排 ， ，减少患者等 候时间。
4、我院采取增加服务窗口， 缩 缩短病人等候时间。对服务流程进行优化，简 化环节， 并 并且对门诊布局进行了调整，使就诊布局更加合理，方便 患 患者就医。
统一制作了科室标识，使其规范、清楚、醒 目 目。医院为病人提供清洁、舒适、 温馨的就诊环境和便 民 民服务措施，做到有导诊服务，有候诊椅，有饮水设施、
有轮椅等。创造条件，开展了预约挂号和诊间预约服务 ， ，方便广大患者就医。
维护患者的合法权益，履行知情 告 告知义务，保护患者隐私。
1、制定了《南安市 xx 医 院 院住院患者知情告知制度》，规定医务人员 在在诊疗活 动 动中履行告知义务，并签署相关知情同意书，保护医患双 方 方合法 权益。
2、在门诊诊室、治疗室等执行“一室 一 一医一患”诊查制度，有效 保护 患者隐私。
建立医 患 患沟通制度，构建和谐医患关系。
1、建立健全了《南 安 安市 xx 医院医患沟通制度》，设立医患沟通办公室，规 范了医患沟通的内容。
2、对全体医护人员和新进医护 人 人员进行医患沟通技巧培训，每年保证至少 进行 1 次， 并 并在院报、宣传栏等公开宣传医患沟通的好处、技巧等内 容 容，提 高我院医护人员对医患沟通重要性的认识和医患 沟 沟通的能力。
持续改进医疗质量，规范诊疗行为。
1 、 、切实落实医疗质量和医疗安全的核心制度。医务科
通过 每 每天的业务查 房、医院半年目标考核、定期培训考试等 方 方式对全院医护人员落实情况进行督 导检查，定期分析 总 总结，并将检查结果全院通报与公示，使核心制度落到实
处，确保各项诊疗服务行为规范、合理，有效推进了合 理理检查、合理用药和合 理治疗。
2、建立健全了全院 医 医疗质量管理与控制体系，起草制定了《南安市 xx 医 院 院医务科目标管理与绩效考核评价细则》，并准备试运行 。
。
医务人员依法执业。
1、医务人员执业符合国家有 关 关准入制度，严格落实国家各项法律法规和规 章制度， 做 做到依法执业。对没有执业资格的医务人员，要求在规定 时 时间内考试 不合格者调离现工作岗位、没有执业上岗证 者 者严禁单独从事所有医疗活动，全 院无违反依法执业情 况 况发生。
2、制定南安市 xx 医院会诊管理制度，定期 组 组织医务人
员进行《医疗相关 法律法规知识培训》，执 行 行《医师外出会诊管理规定》，无违规违纪情况发 生。
建立健全并严格执行医疗质量和医疗安全核心制度。
1 、 、制定了医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施，定 期 期分析总结，找 出不足，提出整改意见，并监督落实。
2、加强对医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位质量 管 管理。医院成立 质量控制科，定期对医疗质量关键环节 及 及重点部门进行监督管理。
加强医疗临床技术管理，贯 彻 彻落实《医疗技术临床应用管理办 法》。
严格落实《 医 医疗技术临床应用管理办法》，已建立医疗技术目录，实 行 行医 疗技术分类管理，落实手术分级与准入管理制度。
医疗安全防范处理。
1、建立了重大医疗过失行为和 医 医疗事故防范预案，成立领导小组，并明
确了各自分工 职 职责，组织实施情况好。2016 年截止 5 月底发生医疗 纠 纠纷 1 起， 去年同期发生 3 起，与去年同期相比减少 2 起 起。
2、建立健全了《临床“危急值”报告制度》，明 确 确“危急值”报告流程 和相关规定。
3、制定了患者 身 身份识别、手术安全核查制度与流程，提高了患者识别准 确 确 性，有效改进医务人员之间沟通，减少医疗相关感染 风 风险。建立相关评估制 度，设置防滑、防跌倒设施，降 低 低患者跌倒风险。
4、制定了《医疗事故责任追究制度 》 》，对已经定性的医疗事故，按医院 规定对责任人进行 相 相关处理。
主动报告医疗安全事件。
1、完善了《南 安 安市 xx 医院主动报告医疗安全事件制度和流 程》，对 不 不良事件的定性 和上报流程，做出了具体规定，并督导 实 实施。
2、完善了《输血科输血不良反应上报制度》。
2 2016 年出现输血不良反应事 件 1 起。
二、不足与 措 措施 不足 1、与各乡镇没有建立双向转诊制度及相关 服 服务流程， 2、临床路径入住率低，不达标。
3、对 乡 乡镇卫生院不具备进行远程医疗教学和诊断能力。
4、 医 医院没有省级以上临床重点专科，学科。没有承担省级以 上 上项目。
5、没有学科带头人选拨与激励机制。
措施
1、积极与各乡镇卫生院建立双向转诊工作并制定相关 制制度及服务流程。
2、积极扩大路径覆盖面，制订新临 床 床路径，修改不合理路径。加强医务 人员培训，指导。
使 使临床路径更合理，更规范。争取入住率达标。
3、对 下 下级医院的指导和培训可以通过支农巡诊讲课等方式进行 。
。
4、积极制订学科带头人选拨与激励机制。综合以上 ， ，依据福建省卫计委关于印发《福建省大型医院巡查工作
实施方案》的精神，我院医疗管理方面将保持已取得的
成绩，继续努力，及时整改工作中存在的不足，以更好地 促 促进医院健康发 展，保证人民群众健康权益，为全面提 升 升医院综合服务能力不懈努力。
医务科 2016 年 1 1 1 月 09 日 省卫生厅大型医院巡查反馈意见整改 报
告 2016 年 2 月 24 日省卫生厅组织专家组对我院 进 进行了巡查，在医学影像组的巡查中，发现了我科存在的 一 ...
篇五：医院整改报告
机构整改报告范文篇一：大同县人民医院 2012 整改报告
大同县人民医院 2012 年
二级甲等医院检查督导工作整改报告
2012 年省卫生厅对我院二级甲等医院进行了二次检查和督导，针对六个方面存在问题，我院在科主任例会上进行通报，并召开院务委员会会议，进行专门研究，现将整改工作报告如下：年省卫生厅对我院二级甲等医院进行了二次检查和督导，针对六个方面存在问题，我院在科主任例会上进行通报，并召开院务委员会会议，进行专门研究，现将整改工作报告如下：
一、违反《大型医疗设备配置与使用管理办法》，未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类大型医疗设备。一、违反《大型医疗设备配置与使用管理办法》，未经卫生行政部门批准，擅自装备甲、乙类大型医疗设备。
2012 年我院经过积极准备材料，向省卫生厅和大同市卫生局认真的申报，山西省卫生厅年我院经过积极准备材料，向省卫生厅和大同市卫生局认真的申报，山西省卫生厅 2012 年 年 11 月 月 8 日晋卫计[2012]120 号文件，《关于下达 2012 年乙类大型医用设备配置（第一批）评审意见的通知》，批准我院配置年乙类大型医用设备配置（第一批）评审意见的通知》，批准我院配置 16 排 排 CT 。
。
二、传染病防治法、传染病报告及管理制度的落实不到位。
组织医护人员进一步学习《中华人民共和国传染病防治法》，提高医护人员传染病防治知识的水平；对产科合并传组织医护人员进一步学习《中华人民共和国传染病防治法》，提高医护人员传染病防治知识的水平；对产科合并传
染病的产妇，进入隔离产房待产，产后住入隔离病房，医护人员做好防护，严格执行手卫生，防止交叉感染，同时做好新生儿的防护工作，乙肝产妇新生儿注射乙肝疫苗和免疫球蛋白，怀疑梅毒的产妇，转上级医院复查；无传染病报告门诊登记本的科室，已建立登记本，登记项目齐全、完整。染病的产妇，进入隔离产房待产，产后住入隔离病房，医护人员做好防护，严格执行手卫生，防止交叉感染，同时做好新生儿的防护工作，乙肝产妇新生儿注射乙肝疫苗和免疫球蛋白，怀疑梅毒的产妇，转上级医院复查；无传染病报告门诊登记本的科室，已建立登记本，登记项目齐全、完整。
三、医院感染管理工作存在不足。
院感办继续加大感染管理的培训和监督力度，尤其对重点科室如急诊科、产房、检验科、手术室、消毒供应室等科室的管理，全院医疗器械的清洗纳入消毒供应室统一监管，并实现全院医疗器械集中统院感办继续加大感染管理的培训和监督力度，尤其对重点科室如急诊科、产房、检验科、手术室、消毒供应室等科室的管理，全院医疗器械的清洗纳入消毒供应室统一监管，并实现全院医疗器械集中统
一清洗；购置设备，完善检验科细菌室，逐步开展生物监测和细菌耐药监测；手术室和产房的洗手设施已按国家规定更换；手术室、产房、消毒供应室按照清洁区、污染区进行重新规划，分区明确，流程合理，按照感染管理的要求进行了改进。一清洗；购置设备，完善检验科细菌室，逐步开展生物监测和细菌耐药监测；手术室和产房的洗手设施已按国家规定更换；手术室、产房、消毒供应室按照清洁区、污染区进行重新规划，分区明确，流程合理，按照感染管理的要求进行了改进。
四、医院消毒供应室建设与管理有待进一步加强。
1. 完善供应室器械清洗、消毒、监测等环节的管理。
2. 改建消毒供应中心清洗设备、设施。
先开展门诊、妇产科器械的清洗，逐步实施手术室—供应室一体化集中管理，由相关护士长负责落实。供应室一体化集中管理，由相关护士长负责落实。
五、医院血透室管理需进一步规范
根据卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化
标准操作规程（2010 版）》的规定，按照山西省卫生厅《二级综合医院评审标准实施细则（版）》的规定，按照山西省卫生厅《二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）》中血液净化管理与持续改进的要求，建立《血透室病人安全管理应急预案及处理程序》。如失衡综合征，心力衰竭，透析中的高血压，透析中的低血压等；加大演练力度，每年演练年版）》中血液净化管理与持续改进的要求，建立《血透室病人安全管理应急预案及处理程序》。如失衡综合征，心力衰竭，透析中的高血压，透析中的低血压等；加大演练力度，每年演练 2 次；完善各项管理制度，将制度、职责上墙，加大岗位制度、操作规程的培训学习和到上级医院学习培训力度，每周培训学习一次，每年选派次；完善各项管理制度，将制度、职责上墙，加大岗位制度、操作规程的培训学习和到上级医院学习培训力度，每周培训学习一次，每年选派 2 名医护人员到大同市三医院培训学习，熟练掌握各项制度和操作规程，院感办定期和不定期进行检查、考试，将各项制度真正落实到位。名医护人员到大同市三医院培训学习，熟练掌握各项制度和操作规程，院感办定期和不定期进行检查、考试，将各项制度真正落实到位。
六、医疗核心制度落实有重大缺陷，存在医疗质量安全隐患六、医疗核心制度落实有重大缺陷，存在医疗质量安全隐患
按照山西省卫生厅《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细年版）实施细
大 则》，进一步完善医院质量考核方案，进一步加大 15 项医疗核心制度的学习培训和考核力度，加大医疗质量和安全工作的检查力度，把核心制度落实到医疗、护理、院感等各项工作之中，实现全院医疗质量的持续改进，达到二甲医院的各项标准。项医疗核心制度的学习培训和考核力度，加大医疗质量和安全工作的检查力度，把核心制度落实到医疗、护理、院感等各项工作之中，实现全院医疗质量的持续改进，达到二甲医院的各项标准。
2013 年 年 1 月 月 4 日
篇二：医院整改方案
中心医院整改方案
县农合办会同卫生局、财政局、物价局、和医保中心近期对我院进行了医药购销和医疗服务行为执行情况等方面的检查，找出了存在的问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下：县农合办会同卫生局、财政局、物价局、和医保中心近期对我院进行了医药购销和医疗服务行为执行情况等方面的检查，找出了存在的问题，针对这些问题医院进行了研究，制定了整改措施，现汇报如下：
一、 医疗服务行为及收费方面
医院要求全体医务人员本着“以病人为中心守信利民服务以病人为中心守信利民服务” 的原则做到“ 合理诊治、合理检查、合理用药、合理收费”让病人在我院诊疗的过程中真正感受到“公开透明、取信于民公开透明、取信于民” 。
1、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准严禁在国家规定之外擅自设立新的收费项目、超标收费、分解项目、比照项目收费和重复收费等不规范收费现象。、严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费标准严禁在国家规定之外擅自设立新的收费项目、超标收费、分解项目、比照项目收费和重复收费等不规范收费现象。
2、进一步完善我院向社会公开的医疗服务收费项目和标准进一步完善医疗服务价格公示制、查询制、费用清单制提高医疗服务收费透明度。我院已分别在门诊大厅的、进一步完善我院向社会公开的医疗服务收费项目和标准进一步完善医疗服务价格公示制、查询制、费用清单制提高医疗服务收费透明度。我院已分别在门诊大厅的 LED 大屏幕和医保科门口对每一位医保病人的总费用及报账情况进行了公示，另外还设置医疗服务收费和药品价格的公示牌，对各科室住院病人医疗服务收费实行大屏幕和医保科门口对每一位医保病人的总费用及报账情况进行了公示，另外还设置医疗服务收费和药品价格的公示牌，对各科室住院病人医疗服务收费实行“ 一日一清单”、门急诊病人医疗收费实行、门急诊病人医疗收费实行“ 一人一清单” 制。
3、医院将成立检查督导小组对全院医疗收费行为（包括：门诊处方、在架病历检查情况及归档病历）进行全面的定期或不定期检查和督导，严格把握用药及检查指征，对于贵重、医院将成立检查督导小组对全院医疗收费行为（包括：门诊处方、在架病历检查情况及归档病历）进行全面的定期或不定期检查和督导，严格把握用药及检查指征，对于贵重
药品、超过 100 元的特殊检查和自费项目必须对病人或者家属进行告知并签字。同时要主动元的特殊检查和自费项目必须对病人或者家属进行告知并签字。同时要主动
接受社会和病人对我院医疗服务收费的监督减少医疗服务收费投诉要积极处理人民群众对医疗服务收费的投诉对发现的违规医疗服务收费要进行原因分析、及时整改、坚决纠正相关责任坚决落实到科室和个人。接受社会和病人对我院医疗服务收费的监督减少医疗服务收费投诉要积极处理人民群众对医疗服务收费的投诉对发现的违规医疗服务收费要进行原因分析、及时整改、坚决纠正相关责任坚决落实到科室和个人。
4、取消原定的套餐收费、组合检查，真正做到收费透明化。、取消原定的套餐收费、组合检查，真正做到收费透明化。
5 、应物价局要求对 X 线等检查项目进行合理的降价。
6、按照政府要求定期报送并公开发布有关医疗服务费用信息如每门诊人次费用、每住院床日费用、单病种平均住院费用、药品比例、平均住院日、术前平均住院日等。、按照政府要求定期报送并公开发布有关医疗服务费用信息如每门诊人次费用、每住院床日费用、单病种平均住院费用、药品比例、平均住院日、术前平均住院日等。
二、执行医改政策方面
1、各科室及门诊医师进行医改政策学习，更进一步宣传三保合一、各科室及门诊医师进行医改政策学习，更进一步宣传三保合一“600 元报账模式” ，严格把握报账指征。
2、为了减少患者的负担同时降低医疗风险、避免医疗事故的发生，要求各病种进行专科专治。对于有必要或者要求转上级医院进行进一步治疗的住院患者，必须由科室主任会同医务科主任和相关的业务院长进行会诊确定后方可办理转院手续，同时到医务科进行登记。、为了减少患者的负担同时降低医疗风险、避免医疗事故的发生，要求各病种进行专科专治。对于有必要或者要求转上级医院进行进一步治疗的住院患者，必须由科室主任会同医务科主任和相关的业务院长进行会诊确定后方可办理转院手续，同时到医务科进行登记。
3、医院将组织开展向卫生行业先进典型人物的学习，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立全、医院将组织开展向卫生行业先进典型人物的学习，大力弘扬白求恩精神，加强职业道德和行业作风建设，树立全
心全意为人民服务的宗旨。全体医务人员要做到仪表端庄、衣着整洁、语言和蔼、主动沟通、关爱病人，仔细周到为广大病友提供优质的医疗服务。心全意为人民服务的宗旨。全体医务人员要做到仪表端庄、衣着整洁、语言和蔼、主动沟通、关爱病人，仔细周到为广大病友提供优质的医疗服务。
4、进一步完善各项规章制度，坚决执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购合理、进一步完善各项规章制度，坚决执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购合理
使用。
5、全体员工要做到不私自收取病人或家属的现金，不收受病人或家属红包、物品等；不收受任何方式的回扣，不得以任何方式的开单提成，不非法执业，不出具假证明，不能乱收费，不推诿任何病人，不使用假劣药品，不设立小金库，由纪检小组进行督查。、全体员工要做到不私自收取病人或家属的现金，不收受病人或家属红包、物品等；不收受任何方式的回扣，不得以任何方式的开单提成，不非法执业，不出具假证明，不能乱收费，不推诿任何病人，不使用假劣药品，不设立小金库，由纪检小组进行督查。
6、开展全院性行风建设自查自纠和行风建设满意度民意测定调查工作，行风办公室每季度开展一次门急诊病人、住院病人对医疗服务满意度测评确保服务满意度、开展全院性行风建设自查自纠和行风建设满意度民意测定调查工作，行风办公室每季度开展一次门急诊病人、住院病人对医疗服务满意度测评确保服务满意度≥90。考核办公室每季度开展病人、临床科室对职能科室、管理科室、医技、后勤部门服务满意度的调查确保服务满意度。考核办公室每季度开展病人、临床科室对职能科室、管理科室、医技、后勤部门服务满意度的调查确保服务满意度≥90 。
今后我们积极主动做好各项服务工作，加强相关法律法规的学习，认真做好院内自查，及时发现问题，及时解决问题。严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展，以上内容，敬请领导提出宝贵指导意见。今后我们积极主动做好各项服务工作，加强相关法律法规的学习，认真做好院内自查，及时发现问题，及时解决问题。严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展，以上内容，敬请领导提出宝贵指导意见。
篇三：医院卫生监督检查整改报告
禄丰县第二人民医院卫生监督检查整改报告
禄丰县卫生局卫生监督所：
2014 年 年 5 月 月 14 日，由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、消毒供应室管理、母婴保健服务工作、依法执业和医疗风险防范方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院存在的问题进行了督促整改。现将医院整改情况报告如下：日，由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院...
篇六：医院整改报告
整改报告模板(共 11 篇 禄丰县第二人民医院卫生监督检查整改报告 禄丰县卫生局卫生监督所：XX 年 5 月 14 日，由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院在医疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、消毒供应室管理、母婴保健服务工作、依法执业和医疗风险防范方面进行了现场检查，并提出了监督整改意见。我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我院存在的问题进行 纫 了督促整改。现将医院 隔 整改情况报告如下：
一 搬 、卫生技术人员管理整 币 改措施
全院医务人 儡 员开展医疗卫生法律法 舜 规学习，把《执业医师 丈 法》《母婴保健法》, 友 《医疗机构管理条例》 兄 《护士条例》《处方管 导 理办法》《病历书写规 欺 范》等规范和学习列入 饼工作的年终考核。
坚持 崭 依法执业，规范执业范 瞩 围。
1、严禁无证 赦 行医《医疗机构执业许 沟 可》按时效验。
2 际 、各科室严格按照《医 倍 疗机构执业许可范围》 葬 从事执业活动，严禁超 攀 诊疗科目行医。
3 瘴 、现有执业医师、执业 哩 助理医师 32 人。其他 跑 未取得资格证的人员都 载 在执师、助师的指导下 凶 工作，有执业护 50
人 完 ，护理人员都在执业护 具 士指导下工作。严禁无 志 证及非卫生技术 人员单 灯 独从事医疗活动。
倍 4、外出急诊及会诊严 羊 格按《医疗外出会诊管 衫 理暂行规定》执行。
填
5、XX 年调整了未 债 取得资质的护理人员离 此 开临床岗位按排到其他 仍 岗位。
6、规范医 伴 疗文书的书写与管理， 贤 医疗文书及时准确完整 蔚 规范。病历处方护理记 攫 录必须照卫生部制定的 粥 《病历书写基本规范》 削 《中医病历书写基本规 猪 范》《处方管理办法》 舰等进行规范书写，并在 疑 规定的时间内完成，不 扁 得随意变更格式或简化 臂 项目内容，不得延误完 甲 成时间。
二、加强医院 券 感染管理整改措施
低 1、加强组织领导，健 懈 全医院与科室感染管理 放 的组织机构，成立了医 寒 院感染管理小组，由分 洪 管业务的院长担任组长 均 ，并增设专职工作人员 缺 ，负责全院的医院感染 矣 管理工作，每周定时或 禁 不定时下科室督促、检 召 查和监测，加强对科室 按医院感染的管理力度。
擂
2、感染管理小组 匿 的职责体现。感染管理 员 科是全院感染管理的专 言 职人员，而感染管理小 拌 组成员是科室的专职人 赖 员，小组成员要充分发 内 挥自己的积极性、责任 物 性，恪守自己的职责， 澡 加强监督和指导，在检 阅 查中更多协调各科室， 市 将发
现的问题及时反馈 危 到各科室，修定制度， 厩 并加以落实解决，使各 趟 项检查工作更加条理化 癌 、规范化。
3、加 哟 强在职培训，提高全员 瞻 认识，积极参加院外的 俐 培训，并将培训内容对 贸 本院人员进行再培训， 效 尤其着重培训感
染 影 管理小组成员，再由感 懈 染管理小组成员随时对 掖 科室人员进行指导。认 绪 真组织了《基层医疗机 弛 构医院感染管理基本要 友 求》和《医院感染管理 乙 办法》等法律法规的培 贸 训，做到了有记录有考 正 核。我院把医院感染教 椅 育工作列入感染管理的 耀 首要问题来抓，制定切 甸 实可行的在职培训计划 麦 ，对不同职业人员进行 探 针对性的感染管理知识 樟 教育。
4、严格监 滞 督考评，促进制度落实 吴 。制度落实的好坏，是 脉 评价工作的标尺，医院 话 感染监控人员应以《医 颇 院感染管理办法》和《 靴 消毒技术规范》为依据 妥 ，经常性地进行实地检 犁 查考评。对检查中出现 旬 的不合理现象给予正确 咽 指导，并做好记录，为 锌 下次检查重点奠定基础 虹 。
5、全院各环节 析 全程监督。医疗废物的 硫 后期处置归于后勤部门 舆 ，感染科专职人员要进 岿 行监督；一次性无菌物 遥 品和消毒药械的管理归 陷 于设备科，感染科备案 沾 、检查；医院关于大型 唐 设备的配置及建筑的扩 瘴 建、改建、新建需提交 督 感染管理委员会研究决 噎 定等等，这些环节均要 甲 求感染科的参与。
三、 刁 医疗废物管理整改措施 嘉
1、建立健全医疗 鲍 废物管理组织及管理制 信 度。成立医院医疗废物 误 管理工作领导小组，小 研 组成员包括医务部门、 刽 护理部门、感染管理部 版 门、后勤及各临床、医 婚 技科室的负责人。明确 推 各部门工作职责，实行 胜 分级管理责任制。设置 苟 感染管理科为医疗废物 旺 管理监控部门，对医疗 筹 废物管理的各个环节定 检 期进行监督、检查，并 谐 把监督、检查的结果及 根 时向有关人员反馈，根 搪 据需要在不同范围内进 周 行公示。同时
通过 坦 监督、检查以评价各项 坍 规章制度、各部门职责 蛀 的落实、到位情况、培 囤 训与宣传的效果，以及 炎 医疗废物管理措施的效 咽 果等。2、完善医疗废 午 物处置工作流程。根据 鲤 《医疗废物管理条例》 坞 相关法律法规的要求， 冶 结合我院实际情况，制 逾 定了《禄丰县第二人民 梯 医院医疗废物处置流程 醇 图》，并张贴于各医疗 犹 废物产生科室醒目位置 在 处。规范、指导各科室 谰 按照《医疗废物分类目 孺 录》的要求，对医疗废 虑 物进行分类、收集、处 难 置等管理。
3、配 臭 备医疗废物收集、处置 瘸 等相关设施、用品，保 钢 障工作措施落实到位。
诉 购进医疗废物专用包装 研 袋、专用垃圾桶、暂存 儿 周转桶、利器盒等设施 消 ，对医疗废物进行分类 帛 收集处理。为医疗废物 蜘 处置工作人员配备工作 锭 服、手套、口罩、帽子 观 等防护用品，以保障相 憨 关工作人员的职业卫生 浅 安全。
4、设置医 逾 疗废物暂存间，严格暂 千 存管理。鉴于我院科
室 娱 不健全，规模较小，医 彻 疗废物产生量小的实际 对 情况，利用现有地点， 虎 设置了一间专用的小型 所 医疗废物暂存间。其外 淆 张贴医疗废物警示标识 寞 ，其内放置专用的医疗 趣 废物周转桶，严格医疗 辙 废物暂存管理。
5 姓 、完善登记资料，严格 徽 档案管理。制作《医院 拾 医疗废物处置交接登记 黄 表》，对医疗废物的产 刘 生科室、来源、种类、 摊 数量、最终去向以及经 汛 办人、监督人等信息进 赵 行详细的等记。
登 宜 记资料一式两份，分别 汕 由医疗废物产生科室和 袱 监管部门保管，保存三 烟 年以上备查。
6、 莹 医疗废物处置。极积联 右 系相关资质部门，签订 狮 医疗废物处理合同，将 妥 医疗废物处置交由该部 颊 门集中处理。
四、规范 娜 消毒供应室整改措施
馈
1、XX 年医院投入 薛 近佰万元的资金通过政 瘩 府招标改造了供应室， 缘 现即将投入使用，改造 监 后周围环境清洁、无污 戚 染源，位置距临床科室 疵 的距离合理，方便下收 刑 下送，避免露天运送， 芭 光线充足、通风良好， 睁 墙壁及天花板光滑无裂 恍 隙，无尘，地面光滑易 哀 清洗消毒，无菌间内不 浩 得有下水道，污染区、 抹 清洁区、无菌区划分明 结 确，并有实际的屏障， 馒 标志明显。人、物分流 再 ，工作区与生活辅助区 皮 分开，有无菌、清洁、 话 污染物品通道或窗口。
钝 物流路径由污到洁，强 差 制通过，没有交叉逆行 本 。
2、严格分级规 工 范管理，明确职责以及 拧 完善工作规划、目标， 患 相关资料分类。
3 尚 、我院根据《医院消毒 田 供应室操作技术规范》 亚 及相关制度标准打包灭 樟 菌，定期加强督查。
赏
4、协调委托相关单 笑 位：对灭菌器、消毒液 拾 、纯水、空气进行生物 沿 学监测。
五、母婴保健 杉 技术服务管理整改措施 移
1、加强培训，先 致 后两次组织产科医务人 隋 员到州妇幼保 医院感染 诫 管理整改报告
XX 咎 年 3 月 30 日，卫计委 盐 医院感染管理负责人率 湛 专家团队对我医疗机构 棺 基本情况、医院感染管 竞 理工作、重点部门医院 络 感染管理、消毒原则、 饿 手卫生管理、一次性使 衅 用医疗用品管理、医疗 遥 废物管理等进行现场督 寒 导检查，反馈存在以下 仰 问题：
1、紫外线消毒 胁 登记不合格 2、洗手流 轧 程图不合格，没有洗手 双 池 3、止血带未做到一 纬 人一用一消毒 4、医疗 瑶 垃圾暂存处无防护用品 害
5、无医院感染相关制 辆 度
我院领导高度重 希 视，立即组织召开医院 赞 感染管理委员会全体成 罩 员会议。
1、严格 译 按照紫外线消毒登记标 购 准，规范紫外线消毒登 雪
记，立即整改。
2 蛹 、尽快改造布局，添加 罩 洗手设施，更新洗手流 涉 程图，加强手卫生知识 苇 培训，增强医务人员手 书 卫生依从性。
3、 邑 加强消毒灭菌知识培训 中 ，增强消毒灭菌意识， 锄 规范止血带消毒流程， 靡 严格执行消毒登记。
4 氮 、医疗垃圾暂存处设防 崭 护用品。
5、设置医院 规 感染相关制度。
医 争 院感染管理工作是我院 续 的重中之重，必须引起 智 高度重视，要不断完善 幽 管理体系，明确职责， 铀 落实任务，加强院感知 粳 识培训、提高思想意识 棚 ，及时监督检查，更应 既 常抓不懈。
医院
卫生监 育 督检查整改报告 单县卫 浇 生局卫生监督所：
惑 XX 年 5 月 14 日，由 悯 州县两级卫生监督部门 婿 成立的检查组重点对我 裔 院在医疗执业、医院感 揖 染管理、医疗废物管理 整 、消毒供应室管理、母 浆 婴保健服务工作、依法 逊 执业和医疗风险防范方 震 面进行了现场检查，并 府 提出了监督整改意见。
妒 我院在接到书面整改通 沏 知后，院领导高度重视 程 ，立刻成立了以业务副 詹 院长为组长的工作小组 节 ，对照监督意见书，对 宅 我院存在的问题进行了 针 督促整改。现将医院整 凸 改情况报告如
下：
一、 邪 卫生技术人员管理整改 忧 措施
全院医务人员 弹 开展医疗卫生法律法规 泄 学习，把《执业医师法 冈 》《母婴保健法》,《 夷 医疗机构管理条例》《 膜 护士条例》《处方管理 光 办法》《病历书写规范 镍 》等规范和学习列入工 拄 作的年终考核。
坚持依 噬 法执业，规范执业范围 果 。
1、严禁无证行 恳 医《医疗机构执业许可 弛 》按时效验。
2、 妒 各科室严格按照《医疗 情 机构执业许可范围》从 闸 事执业活动，严禁超诊 醋 疗科目行医。
3、 皿 现有执业医师、执业助 凯 理医师 32 人。其他未 机 取得资格证的人员都在 腾 执师、助师的指导下工 负 作，有执业护 50人， 湍
护理人员都在执业 诺 护士指导下工作。严禁 暴 无证及非卫生技术人员 厚 单独从事医疗活动。
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4、外出急诊及会诊 垣 严格按《医疗外出会诊 锋 管理暂行规定》执行。
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5、XX 年调整了 羚 未取得资质的护理人员 举 离开临床岗位按排到其 兄 他岗位。
6、规范 敬 医疗文书的书写与管理 肚 ，医疗文书及时准确完 续整规范。病历处方护理 肿 记录必须照卫生部制定 萤 的《病历书写基本规范 慑 》《中医病历书写基本 郡 规范》《处方管理办法 矛 》
等进行规范书写，并 翻 在规定的时间内完成， 扦 不得随意变更格式或简 芬 化项目内容，不得延误 拥 完成时间。
二、加强医 宦 院感染管理整改措施
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1、加强组织领导， 盂 健全医院与科室感染管 劣 理的组织机构，成立了 蒸 医院感染管理小组，由 地 分管业务的院长担任组 搓长，并增设专职工作人 污 员，负责全院的医院感 炽 染管理工作，每周定时 胯 或不定时下科室督促、 籍 检查和监测，加强对科 役 室医院感染的管理力度 颜 。
2、感染管理小 纸 组的职责体现。感染管 遣 理科是全院感染管理的 蹦 专职人员，而感染管理 照 小组成员是科室的专职 邯 人员，小组成员要充分 唤 发挥自己的积极性、责 悔 任性，恪守自己的职责 壳 ，加强监督和指导，在 纷 检查中更多协调各科室 坪 ，将发现的问题及时反 斯 馈到各科室，修定制度 甜 ，并加以落实解决，使 如 各项检查工作更加条理 傀 化、规范化。
3、 四 加强在职培训，提高全 哑 员认识，积极参加院外 衣 的培
训，并将培训 想 内容对本院人员进行再 素 培训，尤其着重培训感 依 染管理小组成员，再由 邪 感染管理小组成员随时 易 对科室人员进行指导。
献 认真组织了《基层医疗 忆 机构医院感染管理基本 猪 要求》和《医院感染管 蒲 理办法》等法律法规的 畜 培训，做到了有记录有 多 考核。我院把医院感染 昆 教育工作列入感染管理 逸 的首要问题来抓，制定 锑 切实可行的在职培训计 麦 划，对不同职业人员进 讣 行针对性的感染管理知 芽 识教育。
4、严格 返 监督考评，促进制度落 墙 实。制度落实的好坏， 血是评价工作的标尺，医 飞 院感染监控人员应以《 捐 医院感染管理办法》和 铱 《消毒技术规范》为依 眠 据，经常性地进行实地 慎检查考评。对检查中出 沧 现的不合理现象给予正 针 确指导，并做好记录， 死 为下次检查重点奠定基 形 础。
5、全院各环 仲 节全程监督。医疗废物 致 的后期处置归于后勤部 徐 门，感染科专职人员要 屿 进行监督；一次性无菌 芯 物品和消毒药械的管理 敌 归于设备科，感染科备 西 案、检查；医院关于大 申 型设备的配置及建筑的 谷 扩建、改建、新建需提 瘪 交感染管理委员会研究 斟 决定等等，这些环节均 晴 要求感染科的参与。
三 腰 、医疗废物管理整改措 稚 施
1、建立健全医 诈 疗废物管理组织及管理 铀 制度。成立医院医疗废 炯 物管理工作领导小组， 朗 小组成员包括医务部门 指 、护理部门、感染管理 玄 部门、后勤及各临床、 碍 医技科室的负责人。明 规...